ΑΙΤΗΣΗ	ΠΡΟΣ	
«ΓΙΑ ΡΥΘΜΙΣΗ ΛΗΞΙΠΡΟΘΕΣΜΩΝ ΟΦΕΙΛΩΝ»	Δ.Ε.Υ.Α.Ι.	
		
ΕΠΩΝΥΜΟ:	Παρακαλώ να μου ρυθμίσετε τις μέχρι	
ΟΝΟΜΑ:	30-9-2014 ληξιπρόθεσμες οφειλές που	
ΚΑΤΟΙΚΙΑ:	αφορούν το παραπάνω υδρόμετρο σε: 	
ΟΔΟΣ:	□   Αριθμός δόσεων: 	
ΠΟΛΗ:	□   Ύψος δόσεων:	
Τ.Κ.:	□  Εφάπαξ καταβολή 	
		
ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ Η ΑΙΤΗΣΗ		
ΟΔΟΣ:		
ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ:		
Τ.Κ.:		
ΑΡ. ΥΔΡΟΜΕΤΡΟΥ:		
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
Email:
FAX:	Ο	
	ΥΠΟΧΡΕΟΣ / ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ	
Ιωάννινα, … / … / 2014		

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω υπευθύνως ότι είμαι ιδιοκτήτης του υδρομέτρου με αριθμό ………………………, που βρίσκεται στην οδό ……………………………………………., Δ.Ε. ……………………………, Τ.Κ. ……………… και αποδέχομαι τη ρύθμιση που αιτείται ο υπόχρεος …………………………………………………. για εξόφληση των ληξιπρόθεσμων οφειλών
□   Αριθμός δόσεων: 	
□   Ύψος δόσεων:
                                                                                                             Ιωάννινα … / … / 2014	
                                                                                                             Ο υπευθύνως δηλών	

ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
1.	Στην περίπτωση εφάπαξ εξόφλησης της οφειλής παρέχεται υποχρεωτικά απαλλαγή κατά εκατό τοις εκατό (100%) από τις προβλεπόμενες προσαυξήσεις εκπρόθεσμης καταβολής.
2.	Ο αριθμός των δόσεων δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερος από σαράντα (40).
3.	Η κάθε δόση δεν μπορεί να είναι μικρότερη των σαράντα ευρώ (40,00 €).
4.	Σε περίπτωση διαφορετικού ιδιοκτήτη και υπόχρεου, η αίτηση συνοδεύεται από υπεύθυνη δήλωση του ιδιοκτήτη, ότι συμφωνεί με τη ρύθμιση όπως αιτείται.